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​【农民工维权文书小课堂】——劳动人事争议调解申请书样本
发布时间: 2019-12-06 20:01      来源: 浙江永康市法律援助中心
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陈志明整理

劳动人事议调解申请书

(要求单位支付工资,无证据)

申请人:陈××,男,×族,农民,初中文化,19××年×月×日出生,公民身份号码××,住址××,现住××,联系号码××。

被申请人:××市××五金工具厂,法定代表人(负责人)吕××,厂长,住所××,联系号码××。

请求事项

请求被申请人支付申请人陈××工资××元。

事实与理由

20××年×月×日,被申请人招用申请人陈××从事汽车驾驶工作,双方未签订劳动合同,口头约定工资每天××元。

20××年×月×日,申请人辞职离厂。申请人多次要求结算工资,但被申请人均不予支付。

截止20××年×月×日,被申请人尚拖欠申请人20××年×月×日—×日工资××元(工作×天,请假一天半)。

综上所述,为了解决纠纷维护自身的合法权益,申请人特请求劳动保障所予以调解处理。

证据和证据来源,证人姓名和住所

一、申请人陈××身份证

二、被申请人公司登记基本情况

此致

××市××镇劳动保障所                                                                 

申请人:

20  年  月  日

附:本申请书、其他证据材料一式两份

提示:调解申请书可参照相应的仲裁申请书书写,但“请求事项”“结尾”“此致”应按调解申请书格式书写。

劳动人事议调解申请书

(要求单位支付各项工伤保险待遇,未参加工伤保险)

申请人:何××,男,×族,农民,中专文化,19××年×月×日出生,公民身份号码××,住址××,现住××,联系号码××。

被申请人:××汽车修理部,经营者汪××,店长,住所××,联系号码××。

请求事项

请求被申请人支付申请人一次性伤残补助金,一次性工伤医疗补助金,一次性伤残就业补助金,住院护理费、停工留薪期间待遇、住院伙食费等××元。

事实与理由

20××年×月×日,申请人何××于被申请人××汽车修理部从事汽车电器修理工作。双方未签订劳动合同,也未交纳工伤保险,约定申请人月工资××元,通过微信、支付宝转账发放。

20××年×月×日,申请人在店内安装空调用磨光机切割空调支架时,不慎发生工伤事故。被申请人经营者汪××的妻子刘××把申请人送往××市第一人民医院治疗四日,被申请人支付了医疗费。经医院诊断,申请人左足裂伤,左足拇长伸肌肌腱断裂,左开放性拇趾骨折(第一趾骨近节不完全性骨折)。

20××年×月×日,××市人力资源和社会保障局出具了认定工伤决定书,认定申请人为工伤。

20××年×月×日,××市劳动能力鉴定委员会出具了初次鉴定结论书确认申请人伤残等级为十级。

现申请人要求被申请人支付工伤保险待遇××元。

一、一次性伤残补助金××元(职工受伤前12个月职工平均月缴费工资或本人12个月平均工资××元×7个月);

二、一次性工伤医疗补助金××元(解除或终止劳动关系时上年度全省职工月平均工资××元×2个月);

三、一次性伤残就业补助金××元(解除或终止劳动关系时上年度全省职工月平均工资××元×2个月);

四、停工留薪期间待遇××元(××元/月×2个月);

五、住院护理费××元(××元/天×4天);

六、住院伙食费××元(××元/天×4天);

七、交通费××元。

综上所述,为维护自身的合法权益,根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》《工伤保险条例》等法律、法规的规定,申请人特请求劳动保障所予以组织调解处理。

证据和证据来源,证人姓名和住所

一、申请人何××的身份证

二、被申请人公司登记基本情况

三、认定工伤决定书

四、初次鉴定结论书

五、××市第一人民医院出院记录

此致

××市××镇劳动保障所

申请人:

20  年  月  日        

附:本申请书、其他证据材料一式两份

劳动保障监察投诉书

(要求劳动监察大队处理工资纠纷)

投诉人:陆××,男,×族,农民,高中文化,19××年×月×日出生,公民身份号码××,住址××,现住××,联系号码××。

被投诉人:××市××有限公司,法定代表人(负责人)沈××,经理,住所××,联系号码××。

请求事项

请求被投诉人支付20××年×月×日—×月×日的工资××元。

事实与理由

20××年×月×日,投诉人陆××进入被投诉人单位××有限公司担任业务经理。双方未签订书面劳动合同,约定工资每月底薪××元加业务提成。

20××年×月×日,投诉人因被投诉人未按时发放业务提成辞职离厂。投诉人多次要求结算工资,但被投诉人均不予支付。

截止20××年×月×日,被投诉人尚拖欠投诉人20××年×月×日—×月×日的工资××元。

20××年×月×日,××市××区劳动保障所组织双方进行了调解,未果。

综上所述,为及时解决纠纷维护自身的合法权益,投诉人特请求劳动监察大队予以处理。

此致

××市劳动监察大队

投诉人:

20   年  月  日

附:本申请书、其他证据材料一式两份

责任编辑: 张丽青